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來源：大決戰(zhàn)2020、黃曉波主任等，感謝。

口述者：四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任黃曉波

時(shí)間：2020年2月5日

地點(diǎn)：武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院

“最緊迫問題是醫(yī)護(hù)人員大面積感染”

     2月4日，是我?guī)ш?duì)來武漢支援抗疫的第10天，也是這十天中唯一一天休息，呆在賓館，哪都不能去。前天紅會(huì)醫(yī)院副院長被確診感染新冠病毒，我和副院長經(jīng)常在一起開會(huì)商量工作，作為密切接觸者，我被要求隔離，做了病毒檢測，今天拿到檢測結(jié)果，陰性，今天一大早又來上班了。

     我們是1月25日大年初一那天，四川援鄂醫(yī)療隊(duì)第一批138人出征，我作為四川省人民醫(yī)院重癥科主任帶領(lǐng)我們醫(yī)院30人隨隊(duì)，接近凌晨抵達(dá)武漢。1月26日上午培訓(xùn)，下午進(jìn)場紅會(huì)醫(yī)院。

     2008年汶川大地震的時(shí)候，我見過緊急公共突發(fā)事件救援的大場景，救護(hù)車?yán)卉囈卉嚨闹匕Y患者，很多人到醫(yī)院都死了，我們是在尸體堆中撥活人，那種情況下醫(yī)院也沒有亂。但是1月26號(hào)看到紅會(huì)醫(yī)院，我有點(diǎn)震驚。

     我們?nèi)雸鰰r(shí)，這所二級(jí)醫(yī)院面臨崩潰狀態(tài)。紅會(huì)醫(yī)院是江漢區(qū)區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院，規(guī)模比較小，醫(yī)護(hù)人員不到400人，有300多張床位。1月22日紅會(huì)醫(yī)院被政府征用為第一批發(fā)熱患者門診定點(diǎn)醫(yī)院，也是第二批七家定點(diǎn)收治醫(yī)院之一，每天大七八百發(fā)熱患者到紅會(huì)的發(fā)熱門診看病，疑似患者和普通發(fā)熱患者混雜在一起，整個(gè)醫(yī)院都被污染了。1月26日下午，我們?nèi)プ≡翰坎榭辞闆r，所有床位都住滿了病患，走廊過道上也塞滿了留觀的病患，病人和陪護(hù)的家屬擠在一起。

     當(dāng)時(shí)紅會(huì)醫(yī)院面臨的最緊迫問題還不是這些，而是醫(yī)護(hù)人員大面積感染。1月26日，我了解到的情況是該院有30多名醫(yī)護(hù)人員住院，還有30多名醫(yī)護(hù)人員被隔離，將近1/6的醫(yī)護(hù)人員沒辦法上班。病人越來越多涌進(jìn)，醫(yī)療物資緊缺，堅(jiān)持上班的醫(yī)院員工都缺防護(hù)服，誰也不知道自己會(huì)否是下一個(gè)感染的人。在電梯里，三個(gè)醫(yī)護(hù)人員看到我們，就哭了，說援軍終于來了。當(dāng)天晚上，紅會(huì)醫(yī)院呼吸科主任跟我打電話，也哭了，說快要撐不下去了，幸好四川醫(yī)療隊(duì)進(jìn)來了。

     醫(yī)院床位爆滿，疑似病患和發(fā)熱病患以及陪護(hù)家屬混雜在一起；缺少防護(hù)物資的醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作，醫(yī)護(hù)人員發(fā)病人數(shù)太多，如果不緊急采取措施，這個(gè)醫(yī)院真可能會(huì)崩潰。我們四川醫(yī)療隊(duì)進(jìn)駐的當(dāng)天，正好有個(gè)契機(jī)，國家衛(wèi)健委的一個(gè)局長來視察工作，江漢區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)也在。國家衛(wèi)健委的官員要紅會(huì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)講醫(yī)院面臨的情況。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就按部就班講武漢市政府是如何要求的，紅會(huì)醫(yī)院是如何做的，收了多少病人。我就坐不住了，搶了話，我說我要代表四川專家組發(fā)個(gè)言，醫(yī)院目前情況已經(jīng)糟糕，若再不采取措施，不出三天它就會(huì)是下一個(gè)SARS時(shí)期的北大人民醫(yī)院。大幾百發(fā)熱門診病人，300多住院病人，300多醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，再加我們第一批四川援助隊(duì)100多人，一千多人擠在這個(gè)封閉的被污染的醫(yī)院，時(shí)間長了，所有的人非被逼瘋不可。

     江漢區(qū)委書記就問我，有什么辦法改善這種狀況。我就建議停三天門診，切斷所有病人的來源，醫(yī)院住院部床位已經(jīng)滿員了，不能再進(jìn)人了，再進(jìn)人只會(huì)增加交叉感染。定點(diǎn)醫(yī)院停三天門診，病人反響很大，但如果不停，這家醫(yī)院會(huì)廢了。區(qū)領(lǐng)導(dǎo)向市領(lǐng)導(dǎo)反映我的建議，通過了，1月27、28、29日停了三天門診。

     這三天我們做的事情就是甄別疑似病人和普通病人，把醫(yī)院的污染區(qū)、清潔區(qū)整理出來。甄別病人最大的難點(diǎn)在于病毒核酸檢測的試劑盒不夠。試劑盒檢測由武漢市衛(wèi)健委派人來醫(yī)院取樣，名額有限，1月26日全院只做了10個(gè)樣本檢測，1月27日增加到30例樣本檢測。300多病人，按照這個(gè)檢測速度，我們慌了。1月28日，湖北省領(lǐng)導(dǎo)來看望四川醫(yī)療隊(duì)，我就提了核酸檢測的量太少了。那之后，紅會(huì)醫(yī)院的核酸檢測增加到每天100多份。到1月29日，我們把300多名住院的病人第一次核酸檢測甄別完了，把所有檢測呈陽性的安排到另外二層樓隔離治療。1月28日，四川援鄂醫(yī)療隊(duì)第二批也趕到了，大家立即整編投入到新的隔離病房戰(zhàn)斗中。

     我們做的另一件事情就是重新規(guī)劃院感流程。紅會(huì)醫(yī)院是一個(gè)U型結(jié)構(gòu)，隔離病房和普通病房是相通的，我們做了改進(jìn)，把隔離病房污染區(qū)和醫(yī)院普通區(qū)域隔開，要求只能單向進(jìn)出，還規(guī)劃了醫(yī)用垃圾的存儲(chǔ)清理路徑。每天讓消殺人員消殺，過道上安上空氣消毒機(jī)?；巳鞎r(shí)間，我們終于整理出醫(yī)院污染區(qū)和緩沖區(qū)、清潔區(qū)，1月30日醫(yī)院再次開門了。

     我們還簡化了處理遺體的流程。在紅會(huì)醫(yī)院，按照流程開死亡證明要求有心電圖。但病人已經(jīng)死了，遺體是帶著病毒的，這個(gè)時(shí)候還要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)到病房做心電圖，會(huì)造成病毒擴(kuò)散的危險(xiǎn)。我就改了這個(gè)流程，判斷一個(gè)病人是否死亡，不是靠心電圖判斷，是靠醫(yī)生判斷。有的病人家屬還想看死者最后一面，還想給他換衣服，我們也改了這個(gè)流程，家屬只需要提供身份證確認(rèn)死者身份就行。辦了死亡證明后，醫(yī)院保安通知人來深度消殺，然后殯儀館的人來運(yùn)走遺體。有段時(shí)間，殯儀館的運(yùn)力不夠，打電話通知，說很多遺體處理不過來，有時(shí)候遺體會(huì)在病床上擺幾個(gè)小時(shí)甚至十幾個(gè)小時(shí)才被運(yùn)走。

重癥搶救：缺少醫(yī)療設(shè)備，無力感很強(qiáng)

     我是四川醫(yī)療隊(duì)的副隊(duì)長，除了做一些行政性的工作，我的主要任務(wù)是重建紅會(huì)醫(yī)院的ICU病房。我們進(jìn)駐紅會(huì)醫(yī)院時(shí)，ICU非戰(zhàn)斗減員很嚴(yán)重，總共十幾個(gè)醫(yī)護(hù)人員，四名醫(yī)生中一人確診，護(hù)士也確診了兩例，其他人還病倒了兩三個(gè)。

     紅會(huì)醫(yī)院ICU原本有三個(gè)房間九張床位，其中一個(gè)大房間是六張床位，房間中央是一個(gè)圓形的護(hù)士服務(wù)臺(tái)，另有一個(gè)房間兩張床位，一個(gè)小房間一個(gè)床位。我一看這個(gè)結(jié)構(gòu)不對，護(hù)士服務(wù)臺(tái)在中間，病人吹出來的氣體都往中間服務(wù)臺(tái)聚集，對護(hù)士非常不利。我們就改造了ICU，呼吸科和ICU在同一層樓，我們關(guān)了原來的ICU，把ICU和呼吸科合并組建了18個(gè)床位。1月30日ICU開始收病人，核酸檢測呈陽性的病人兩人放在一間屋，呈陰性的重癥患者住單間，禁止家屬探視。第二天，18張床位就住滿了，還在過道上加了幾張留觀的床位。

     我有十多年重癥救治的經(jīng)驗(yàn)，最讓我痛苦的是紅會(huì)醫(yī)院是個(gè)二級(jí)醫(yī)院，搶救設(shè)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只能上高流量氧氣和無創(chuàng)呼吸機(jī)支持。對于一個(gè)呼吸衰竭的病人，正常的步驟是先上高流量吸氧，接著是無創(chuàng)機(jī)器供氧，再接著是有創(chuàng)插管，最后是用ECMO（體外膜氧合肺）。但紅會(huì)醫(yī)院條件就只夠前兩種搶救。我們縱使有十八般武藝，也只能擺兩板斧。

     我接手ICU以來，死了五名病人，有兩個(gè)年紀(jì)大的，狀況很糟糕，有一個(gè)送進(jìn)來6個(gè)小時(shí)后就死了。但還有三個(gè)病人，如果有ECMO，還是很有機(jī)會(huì)搶救過來的，至少可以延長生命，待他們免疫系統(tǒng)恢復(fù)留個(gè)希望。病人求生欲望很強(qiáng)烈，試圖抓醫(yī)生的手，讓我們不要放棄他，但是沒有搶救設(shè)備，我們只能眼看著生命消逝，這對我們醫(yī)生來說是最難受的。我前后接手40個(gè)左右危重癥病人，走了5個(gè)，今天有兩個(gè)快不行了，還有的病患正在熬最危險(xiǎn)的關(guān)。這個(gè)死亡率是很高的，對我們團(tuán)隊(duì)的士氣也是個(gè)打擊。年輕醫(yī)生尤其受不了。他們會(huì)覺得自己一無是處，會(huì)懷疑自己走的這條路到底對不對。我還要做他們的安撫工作。

     這些天，我到處打電話求助申請ECMO，找武漢醫(yī)院的熟人，托成都、重慶的朋友，都沒能弄來ECMO。找武漢市衛(wèi)健委審批，也叫我們等消息。我知道ECMO很緊缺，很難分配到我們這家小醫(yī)院。

     我們曾經(jīng)考慮把危重癥病人轉(zhuǎn)送到條件好的醫(yī)院去，但需要通過市衛(wèi)健委批準(zhǔn)，手續(xù)很麻煩，其他醫(yī)院床位也很緊張，而且危重病人插管轉(zhuǎn)移，很容易出問題。我們意識(shí)到危重癥患者只能我們自己來救。我們改造了高流量氧療。危重病人很多都需要高流量氧療，但是醫(yī)院電壓達(dá)不到，報(bào)警器經(jīng)常報(bào)警。壓力不夠，供氧流量達(dá)不到，怎么辦？辦法都是人想出來的，我們在高流量氧療設(shè)備鋼瓶的旁邊再加個(gè)儲(chǔ)氣面罩，同時(shí)在使用無創(chuàng)機(jī)器供氧多加了一條無創(chuàng)氧氣通道，兩個(gè)鋼瓶供氧，加一個(gè)管道供氧，相當(dāng)于三股氧氣供氧，基本能把病人的供氧維持住。

     今天我們在建一個(gè)負(fù)壓室，可以抽吸氣體，抽進(jìn)去的有毒氣體進(jìn)行消毒，再釋放出來。這兩天就建好，就可以做有創(chuàng)插管搶救了。原來的病房，病人呼吸出來的氣釋放到空氣里，會(huì)污染整個(gè)病房，對醫(yī)護(hù)人員的安全構(gòu)成很大威脅，所以不敢使用有創(chuàng)插管。負(fù)壓病房建好，病人呼吸的氣可以經(jīng)過消毒排放，我們就能使用有創(chuàng)插管。

     有兩名病人給我很深印象，一個(gè)活下來了，一個(gè)死了?；钕聛淼牟∪耸且粋€(gè)11歲孩子的母親，我每天會(huì)去留觀室查看，連續(xù)三次都在留觀室看到那個(gè)女的，她的老公在旁邊陪護(hù)，是一個(gè)很誠實(shí)的小伙子。那名女子的狀況不是很好，他老公總會(huì)在旁邊給她鼓勁。1月30日ICU建起來，我就決定把她轉(zhuǎn)進(jìn)ICU。但是留觀室在4樓，ICU在7樓，從4樓轉(zhuǎn)到7樓，轉(zhuǎn)運(yùn)可能需要十多分鐘。在這期間，怎么維持住她的供氧是個(gè)問題。當(dāng)時(shí)她已經(jīng)呼吸衰竭，嚴(yán)重缺氧，但她的意識(shí)是清楚的。她老公一直在旁邊喊老婆堅(jiān)持住，為了孩子也要堅(jiān)持住?？吹贸鰜聿∪撕芘Φ叵胍钕聛?。轉(zhuǎn)到ICU病房后，給她做無創(chuàng)機(jī)器供氧，她的氧飽和度從70多升到90多，二三天后能吃東西了，現(xiàn)在情況在逐漸好轉(zhuǎn)。

     走了的那個(gè)病人62歲，第一天進(jìn)入ICU病房狀態(tài)其實(shí)還可以，氧飽和度有90多，還可以在床上俯臥，頭天晚上我去查房，我跟他說，“你情況還不錯(cuò)，要堅(jiān)持住?！彼f聽我的話，還能堅(jiān)持做俯臥位。但第二天早上我再去查房，他的氧飽和度數(shù)值就很低了，給他做無創(chuàng)機(jī)器供氧，依然不行。我就意識(shí)到他如果不用ECMO，可能就撐不住了。到處打電話借ECMO，借不到。昨天早上他就走了。

     對于危重癥病人，其實(shí)我們能做的很少，目前還沒有特效藥，只能維持住病人的生命，等待病毒的自限期，等待他的免疫系統(tǒng)慢慢恢復(fù)。我們還會(huì)鼓勵(lì)病人多吃，病人的盒飯和我們的盒飯差不多，能吃補(bǔ)充營養(yǎng)，就有希望。這個(gè)過程最主要的還是靠病人自己熬，有的病人氧飽和度數(shù)值偏低，但精神狀態(tài)好，比較樂觀，求生欲強(qiáng)，就挺過來了，熬不過來的就死了。

     經(jīng)過十來天摸索，對于危重癥患者治療，我有幾點(diǎn)感受。第一一定要加強(qiáng)營養(yǎng)，我把ICU病房病人的資料看了一遍，發(fā)現(xiàn)他們普遍存在營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。因?yàn)槌粤丝肆⑵澦幤泛螅篂a和嘔吐的比較嚴(yán)重，我們給病人提供的盒飯他們一般都吃不下。我們做了改進(jìn)，給病人打營養(yǎng)制劑當(dāng)飲料喝，只有增強(qiáng)營養(yǎng)，才能提高免疫力。

     第二，我不建議病人吃大量的克立茲，會(huì)對病人的心率和腸胃有反應(yīng)。如果病人對藥物不耐受，我寧愿等待，讓病人覺得舒服些。

     第三，不能刻意追求高氧飽和度和吸入量濃度，我覺得最重要的是密切關(guān)注病人的狀態(tài)，判斷病人是否發(fā)生新發(fā)器官功能衰竭。我們醫(yī)生一個(gè)班是八小時(shí)，會(huì)仔細(xì)把每個(gè)病人的情況篩查一遍，一旦發(fā)現(xiàn)新發(fā)器官障礙，就立即搶救。

     第四，我個(gè)人還有一個(gè)心得體會(huì)，在現(xiàn)有的條件下，要想提高病人的存活率，可以通過調(diào)節(jié)病人的體位變動(dòng)來改善肺的通氣血流。對于那些沒有插管的病人，我會(huì)鼓勵(lì)他們移動(dòng)體位，通過俯臥位、側(cè)臥位來改善通氣。

     一般上午十點(diǎn)，我會(huì)進(jìn)ICU病房查房。我最喜歡的工作還是在一線，和病人在一起。我每天查房，在病房里一呆幾個(gè)小時(shí)，最重要的是給病人做思想工作，讓他們別放棄，堅(jiān)持住，戰(zhàn)勝病毒。病人經(jīng)常給我豎大拇指，我跟他們說，我什么都沒做，主要是你們自身素質(zhì)好，有活下來的信念。

     病人的求生欲望是很強(qiáng)烈的，尤其老年人，他們害怕孤獨(dú)和死亡，希望有人陪伴。13病床的一個(gè)老伯伯，只要醫(yī)生和護(hù)士站在他旁邊，他就沒事，一聲不吭。但只要護(hù)士離開那個(gè)房間去外面配藥、處理別的事情，他就一直哼哼嚷嚷，在里面亂喊亂叫，護(hù)士只要進(jìn)去安撫他，他就又安靜了。今天早上我去看他，他就挺好的，不停感謝我，他知道我們是在救他。

     紅會(huì)醫(yī)院在這次疫情中遭受重創(chuàng)，我們剛來的時(shí)候，紅會(huì)醫(yī)院瀕臨崩潰，現(xiàn)在戰(zhàn)斗力和信心恢復(fù)到30%，我希望我們離開的時(shí)候，他們的戰(zhàn)斗力和信心能恢復(fù)到80%，一定有能戰(zhàn)勝病毒和困難的信心，這也是作為醫(yī)生的靈魂和信念。

     我跟紅會(huì)醫(yī)院院長說好了，今年九月份，我會(huì)帶著隊(duì)員回來看紅會(huì)醫(yī)院，一起痛痛快快喝一場酒。